Cardi-O-Forme

Participant's first name :

Participant's last name :

Participant's gender :

Participant's date of birth :

Numéro de carte d'hôpital de Chicoutimi (facultatif) :
Optional

Health Insurance number :

Health Insurance Card Expiry :

Particular health conditions of the participant :

Nom du médecin de famille :

Prenez-vous des médicaments? Si oui, apporter la liste au premier cours :

Vous êtes un nouveau membre ? Qui vous a référé à nos services ? Si vous êtes un habitué de nos services veuillez inscrire NON :

Date de votre dernier tapis roulant (facultatif) :
Optional

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